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（作者是新加坡国立大学心脏中心总主任，也是华文媒体集团咨询团成员） 心梗死亡率从最初的30%-40%降低到如今的7%，一代代的医学科学家继往开来，前仆后继地向最高理想迈进。相信 在21世纪，我们会进一步降低心梗的发病率和死亡率。 目前急诊PCI技术、器械不断创新和进展，包括新型药物支架、血栓抽吸导管、心室辅助装置，使得心梗患者生存的机会大大提高。新加坡心梗注册研究显示，2014年无心源性休克心梗病人死亡率为6.8%，而行急诊PCI手术后心梗死亡率为2.8%。换句话说，只要你能活着进入医院接受心梗治疗，活着出院的机会超过95%。 急性心肌梗死（Acute myocardial attack）俗称心脏病发作，是冠心病的严重类型。目前是全世界致死、致残的主要原因。新加坡仅2014年就有超过1000人死于心梗，占总体死亡人数的16%。 早在19世纪就已经有人怀疑冠状动脉血栓可能是导致病人猝死的原因，直到1901年，Krehl发表文章阐述冠状动脉突然血栓形成，堵塞血管，人们方才知晓心梗的原因。然而，当时医生还不知道如何治疗这种疾病。1912年，Herrick提出心梗后严格卧床休息意义重大，并发现心梗患者有存活的可能性。这一发现在心梗的治疗史上具有里程碑的意义，它奠定了心梗早期治疗的基础，并且引起了医学界的广泛关注。此外，Herrick还应用刚刚发明10年的心电图（Electrocardiogram）来诊断心梗，进一步为心梗的确诊开创历史先河。 半数木乃伊心脏与外周动脉粥样硬化 心梗主要是由于冠状动脉粥样斑块破裂，导致血栓形成，堵塞血管后心肌供血中断、心肌坏死。坏死的心肌容易出现心律失常和心功能严重衰竭，从而导致死亡。 我们可能以为心梗是现代文明疾病，由于不健康的生活方式所致，然而，早在4000年前的古埃及木乃伊身上就检测到动脉粥样硬化的迹象。当时人均寿命低于50岁，而半数木乃伊的心脏和外周动脉存在粥样硬化。木乃伊是当时富贵人的尸体，他们属于“肉食者”且体力劳动少，推测这些可能是疾病的原因。 20世纪前50年，心梗的诊断标准已经建立，其发病的自然过程也已阐明，治疗方面除了卧床休息、缓解疼痛没有其他办法。50年代，Levis和Lown提出非常激进的“扶手椅”（armchair）疗法引起广泛讨论。该疗法规定病人六周内必须完全卧床休息，不可自行进食和洗澡，无盐饮食，每天只能摄取1200卡路里热量，给予通便药和镇静药，每天不超过八支香烟以及谢绝任何商务往来。六周后病人可以床旁端坐20分钟。八周后可做五分钟步行。12周出院。16周可以爬楼及性生活。 当时心梗病人住院死亡率令人惊叹，达到30%-40%。1955年，美国总统艾森豪威尔在姻亲家中突发心梗，华尔街因此陷入极度恐慌，道琼斯指数一天内降低6%，共损伤140亿美元，成为史上单人心梗经济损失之最。当时，他被置放于氧气帐篷内，卧床两个月。其膳食以现代眼光看属于不可思议，当然，也不敢苟同。早餐：香肠、腌肉、蘑菇及煎饼；午餐：生洋葱汉堡；晚餐：烤羔羊肉。出院后口服华法林（Warfarin），每周35毫克，低脂饮食及维持体重175英磅。 1961年，为了病人在无任何干扰下休息，一般都会被安排在离护士站最远的病房或分散在医院的角落里。当时很多病人猝死病床上，一般是由于恶性心律失常如室颤导致。 从阿司匹林到急诊PCI 当年，英国一位主治医师Desmond Julian提出设立冠心病监护病房（coronary care unit，简称CCU）。CCU是心梗治疗史上巨大的突破性进展，其具有以下四个标准：1.具有心律失常报警功能的连续心电图监护系统。2.备有训练有素的医护人员、心脏药物和特殊设备。3.备有体外除颤仪。4.护士可以启动实施心肺复苏急救。由于CCU有效地控制了心律失常，心梗的死亡率从30%降到15%。至此，严重心肌损害和泵衰竭上升为首要的死亡原因。 70年代，抗血小板药物阿司匹林被广泛应用于心梗病人。临床试验显示，病发后立即给予阿司匹林可以减少心梗死亡率25%，是真正的“救命丸”！近年来，随着新型抗血小板药物的出现，心梗病人普遍接受双联抗血小板治疗，例如阿司匹林+（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷中的一种）。 80年代，心梗治疗进入溶栓时代。心梗的主要原因就是冠状动脉内血栓形成，溶解血栓才是根本的治疗方法，现在称为“再灌注治疗”（reperfusion）。 随着动脉堵塞节段的延长，心肌梗死的面积也逐渐扩大，反过来，如果早期溶解血栓就可以避免梗死面积扩大。试验表明，心梗60分钟内实现再灌注可以挽救60%-70%的缺血心肌；三小时后再灌注仅仅可以减少梗死面积10%-20%；六小时后则为时太晚，几乎不能挽救濒死的心肌。因此，时间就是心肌，心肌则是生命。早期心梗心肌具有潜在存活的可能，溶栓时间越早，心肌坏死数量越少，预后越佳。溶栓治疗没延误30分钟可以平均减少寿命一年，延误一小时，增加死亡率20%。 虽然溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，但是其真正开通血管的效果无法预测。即使应用最好的溶栓药物，临床数据显示，发病六小时内开始溶栓，其90分钟内开通血管概率仅有50%。溶栓疗效不理想催生了急诊经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，简称PCI）。 急诊PCI用于心梗的再灌注治疗是由Hartzler于1983年首先开展，随后的临床研究显示，急诊PCI在有效性和安全性方面均优于溶栓治疗。它具有起效迅速、确切、再灌注成功率高和不良反应少等优势。其疗效几乎可以用“立竿见影”来形容。急诊PCI还能为病人进行危险分层，术者根据患者冠脉病变情况，选择最佳治疗策略。一般病人在接受治疗后可于3-5天出院，有效地缩短了住院时间。 目前急诊PCI技术、器械不断创新和进展，包括新型药物支架、血栓抽吸导管、心室辅助装置，使得心梗患者生存的机会大大提高。新加坡心梗注册研究显示，2014年无心源性休克心梗病人死亡率为6.8%，而行急诊PCI手术后心梗死亡率为2.8%。换句话说，只要你能活着进入医院接受心梗治疗，活着出院的机会超过95%。 当今的治疗办法可以大大提高心梗患者生存的概率，关键的问题是如何在病发后最快地把患者送往医院。国大医院的研究显示，在心脏病发作的人群中，只有55%在三小时内入院治疗，即接近一半的病人错过了心梗救治的“黄金时段”。除了积极教育国人认识心脏病的症状如持续胸口闷痛、冒冷汗、反胃、恶心、呕吐、眩晕、呼吸困难，还需要教他们临危时采取的急救措施。电召救护车十分重要，甚至事关生死。 国大D2B急救时间领先公立医院 国大医院调查显示，通过呼叫救护车前往医院的人数只占约35%，其余65%则是通过自驾车或德士，或者先去诊所就医，而非直接到急诊医院。国人很多是碍于“面子”，不想惊动邻里、电召民防部队救护人员，而且很多也不知道其实在紧急医疗情况时呼叫救护车是免费的。现代的救护车设备齐全，配有机械心肺复苏器，能够帮助救护人员进行其他方面的抢救工作。救护人员训练有素，不仅能做心电图确诊心梗，也能施予急救措施，如膝盖下方骨骼钻孔，把抢救药物注射进骨髓，通过血流把药物送进心脏。救护人员在确诊后把心电图通过网络传到急诊PCI的公立医院，启动导管室急诊流程，病人可以最快地接受PCI，这样就大大缩短了入医院门到球囊扩张时间（door-to-balloon，D2B）。国大医院是全国最快捷的公立医院，我们的D2B中均时间为47分钟，低于国际标准的90分钟。 在完成了急诊过程之后，在病人住院期间，医生会对患者进行心脏康复教育并指导其锻炼，给予医学评价，运动处方，心脏危险因素矫正，行为干预等预防工作。 忆古论今，心梗死亡率从最初的30%-40%降低到如今的7%，这样瞩目的进步是医学科学发展带给人类的福祉。医学科学发展的脚步从未停歇，一代代的医学科学家正在继往开来，前仆后继地向最高理想迈进。相信在21世纪，我们会进一步降低心梗的发病率和死亡率，造福患者。
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狗仔卡
发表于 2016-8-15 13:33
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发表于 2016-8-15 14:02
医疗发展 惠及世人
楼主
科学的进步，造福患者！
