附件二 中国冬泳网慈善爱心助学受助学生登记表fficeffice" /> 学校名称(填写并盖章):赤水市宝源学校 学生编号(冬泳网慈善爱心填): 贴学生照片 | 学生姓名 | 蔡红梅 | 性别 | 女 | 民族 | 汉 | 出生日期 | 1994年 月 日 | 班级 | 初一 | 班主任姓名 | 性别 | 办公电话 | 小灵通 | 家庭电话 | 胡亭贵 | 男 | 0852- | | 0852-2992110 | 手机 | 13511870609 | Email | | 监护人姓名 | 蔡明宏 | 监护人与孩子关系 | 父女 | 监护人住址 | 赤水市宝源乡联华村三组 | 邮政编码 | 564700 | 父亲姓名 | 蔡明宏 | 职业/年龄/身体状况 | 农民、37岁、身体壮况:良 | 母亲姓名 | 吴邦勤 | 职业/年龄/身体状况 | 农民、35岁、身体壮况:极差 | 家庭住址 | 赤水市宝源乡联华村三组 | 兄弟姐妹 情况 | 要求记录人数、年龄、目前状况: 蔡红梅 13岁 学生 蔡 7岁 学生 | 其他家庭 成员 | 要求记录人数、年龄、目前状况:祖母82岁、身体壮况,差。爷爷58岁、身体壮况,良好。奶奶58岁,身体壮况,差 | 家庭状况 | 其他牲畜 2 头,家禽 4只,土地/牧场 4 亩; 家用电器:一台黑白电视机。其它: | 收入来源 | 种田和打小工 | 家庭年收入 | 约4500元 | 学生情况 描述 | 1、蔡红梅同学每天5.30起床,自己做钣,6点上学,步行1个半小时的山路到学校。 2、该生家境贫寒,一家七口只有4500元的收入来维持。面临辍学。现该生在学校是实行“两免一补”免学费、免学杂费、每年补助100元。 3、该生勤奋好学,品学兼优。上学以来先后荣获赤水市、宝源乡 、学校等40多项奖励。 | 授权 | 本人为本表学生法定监护人,学生及家庭详细资料, 法定监护人签名或按手印:蔡明宏 | 实地调查时间 | 2007年 10月26 日 | 调查人员签名 | 辉哥 水灵 紫嫣 聂世勇 冬日暖阳 喻生云 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
声明:签名人员均保证以上情况属实,特此签名。
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