参加项目
* q0 e* R r/ W4 b* r | 横渡长江选拔活动
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! E3 y" a8 c; Z" ]: j1 x3 s9 `* F | 编号 ) e2 U# H. N# n ?# T$ z, x
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| ; N; h/ c2 O: H1 q9 y* @
* G8 ? |- i) Z1 k/ _ | |
姓 名
# n# ]3 D+ H- I6 C6 `1 ?. S# M
* e0 e$ \( g i5 D | 王兴文 , j, F! O8 L8 H4 l! A; T8 d
| 性 别 - K( I- P) \$ m9 u( N' D
s8 \$ @ o5 U U3 I, l | 男
9 X; O$ R+ B" O5 ]5 j9 n { | 报名辖区
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$ K' `( m L# Q9 L4 c. N7 Z | 吉林省长春市
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年 龄 - w1 \; ~* P) D1 X
5 w: K V0 f" s6 g! C
| 64
5 p4 k% E# k" M4 f0 x; }% l | 家庭住址及邮编
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r x, ~1 f/ O: x& a% L | 130031 0 a$ l( g$ x; l2 r. f, U/ W
|
所属游泳组织
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. f) w" k5 o- n4 } | 吉林省长春市冬泳协会
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移动电话
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| 18686485140 7 F; ?. \& d! N3 M$ Z- ]8 M
|
体检结果
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" c- z( o0 H5 ?. z3 F: p. t5 M | 合格、 详情见体检报告
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|
400米蛙泳 测试成绩
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8分钟
7 H$ x/ A" j5 h1 B) j3 w |
参赛者声明 1、我自愿报名参加2013年中国·武汉第40届国际横渡长江活动,并明知参加此项活动对健康状况有特殊要求以及潜在不安全因素。 2、我自觉严格遵守本届活动的所有规定,为参加活动已做好充分的训练和准备,并经二级以上医院体检,身体健康,有能力参加此活动。我接受组委会办理的人身意外保险,本人若在测试、训练、试渡、正式渡江过程中发生任何伤亡事故,均按投保额度向保险公司进行索赔。家属、遗嘱执行人或有关人员均不状告组委会、赞助商及其任命的官员、服务员、代表、代理机构,也不提出其它索赔要求。 3、本人在活动中的姓名、照片、声像愿意无偿提供给组委会宣传。 4、本人服从组委会各项要求和规定。 我声明此报名表所填内容及提供的资料都经我核实,情况属实。 特此声明。 申明人(监护人)签字:王兴文 日 期: 2013年 6 月 12 日
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当地游泳组织 审核意见 # G9 ]; j9 T _. @: g
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游泳组织(签章): 日 期: 2013年6 月 15 日
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