【关注】心源性脑梗死——一種更严重、死亡率更高的脑梗死！

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脑梗死主要分为两种类型，一种是脑血栓形成，就是大脑的动脉首先形成动脉粥样硬化，然后硬化斑块破裂，形成血栓堵塞脑动脉，这种脑梗死和心肌梗死的原理是差不多的。另一种则是脑栓塞，也就是其它地方形成的栓子跑到脑子裡，堵塞大脑的动脉造成的脑梗死。

心源性脑梗死，顾名思义就是因为心脏的原因造成的脑梗死，属于脑栓塞的一种，占所有脑梗死的14%-30%左右。虽然所占比重不大，但是心源性脑梗死往往比一般的脑梗死更加的严重，死亡率、致残率以及複发率都更高。

今天，主要给大家科普一下心源性脑梗死如何预防？

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心脏的栓子跑到脑子里

心源性脑梗死是如何形成的？

心源性脑梗死形成主要包括三种原理：

1、血液流的慢了，导致心脏内血栓形成並且脱落，跑到脑子里

• 各种疾病造成心脏的扩大，比如扩张性心肌病、严重的心脏衰竭
• 发生房颤，心房不规律的收缩
• 心肌梗死后，左心室室壁瘤的形成
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2、异常瓣膜表面的附着物脫落，跑到脑子里

心脏有左右心房和左右心室，心脏的瓣膜就门一样，把心房和心室隔开。二尖瓣是左心房和左心室之间的门，三尖瓣是右心房和右心室之间的门。另外，左心室射血到主动脉之间也有一扇门，叫做主动脉瓣。右心室射血到肺里面，也有一扇门，叫做肺动脉瓣。因此，心脏一共有4个瓣膜，如果出问题了，瓣膜上就会长东西。

• 比如，年龄大了，瓣膜用久老化了，医学上说退行性变。老化后瓣膜就有可能钙化，表面出现钙化物。
• 发生感染性心内膜炎，瓣膜上也会长赘生物。
• 如果瓣膜换成了人工的瓣膜，抗凝药没吃好，就容易长血栓。
  

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圈内为心脏瓣膜

3、体循环靜脉的血栓跑到脑子裡——矛盾栓塞

• 根据人体血液循环的路径，体循环的静脉里面的血栓是进入右心，然后流到肺里面，堵塞的肺的动脉，而不会达到脑子里。因此，叫它矛盾栓塞。
• 但是如果左右心房有通道，比如房间隔缺损或者卵圆孔未闭，就有可能从右心跑到左心，然后顺着血液循環，跑到腦子裡。
  

其中房颤是造成心源性脑梗死最最危险的的原因，占到全部心源性脑梗死79%以上。

因此，预防心源性脑梗死，最需要预防的就是房颤。

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房顫患者，如何预防脑梗死

一、什么是房颤，为什么会形成血栓

• 房颤是最常见的心率失常，我国30-85岁，房颤发病率0.77%，80岁以上房颤的患病率达到30%以上。房颤最主要的并发症就是脑梗死，每年发生脑梗死在5%左右，是没有房颤的人的2-7倍。
• 正常的心脏收缩是有规律的，心房先收缩，然后心室收缩。每次收缩，所有的心肌细胞相当于万众一心，力往一处使，而房颤呢？相当于每一个心房肌细胞各自为政，每个细胞所用的力都不一样，导致细胞间的力相互抵消，处于无政府状态，这样心房收缩相当于无用功。
• 发生房颤后，血液流动的速度在心房内也变得缓慢。这样就容易形成血栓，左心房有一个部位，像耳朵一样，向外突出，叫做左心耳，这个部位是最容易形成血栓的地方，90%的房颤血栓来自这里。
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二、房颤患者，如何预防心源性脑梗死？

房颤导致的脑梗死更加严重，致死致残率高。因此，预防房颤导致的脑梗死很重要。这里主要讲2种方法：

第一种方法：规律的抗凝治疗

血栓是血液凝固形成的，抗凝治疗就是防止血液凝固。抗凝治疗目前主要有两类药物可以选择，华法林和新型的口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）。

抗凝之前需要对患者进行缺血性卒中（脑梗死）风险评估，因为有的人是不需要抗凝的。

房颤患者卒中风险评估：

如下图所示，为房颤患者需要进行的评分，一共8个项目。总得分男性≥2分，女性≥3分，需要抗凝；0分，不需要抗凝；得分1分的话，可抗可不抗，具体看情况。

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评分后相应的每年卒中的风险

先说华法林：

• 华法林可以使脑梗死的相对危险性下降67%，全因死亡率降低26%。但是华法林有不好的地方，华法林要发挥作用，需要把指标INR维持在2-3之间。因此，需要定期的复查，每个月至少1次。
• 另一方面，华法林容易受食物、药物这些因素影响，INR维持在2-3之间有时会比较困难，INR低了效果不好，INR太高了，容易出血。
• 所以，尽管华法林效果还可以，但是国内房颤患者接受抗凝的比例仅有10%，就是使用了华法林，INR达到2-3之间的达标率也比较低。
  

再说说新型的口服抗凝药：

• 跟华法林比较，新型口服抗凝药就显得比较可爱了。首先，预防脑梗死的效果不比华法林差，甚至更好；另外，出血的风险不比华法林高。而且吃新型口服抗凝药也不用定期的复查血。
• 它唯一的缺点可能就是比华法林要贵一点。
  

房颤抗凝，如果家里不缺钱的，建议是服用新型口服抗凝药。

第二种方法：左心耳封堵术

• 左心耳封堵术是最近几年出现的一个内科微创的介入手术。因为房颤的血栓90%长在这里，给它堵掉，就没办法长了。这种方法有效率据说达到90%左右。
• 左心耳封堵术适合的人：不适合长期抗凝的人；出血风险比较高的人；尽管抗凝治疗了，但是还是出现脑梗死。
  

左心耳封堵术，红圈内为封堵器

其它类型的心源性脑梗死的预防

1、急性心肌梗死

• 研究表明，急性心肌梗死患者脑梗死发生率，住院期间1.11%，发病30天内1.22%，发病1年内2.14%。
• 急性心肌梗死合并左心室附壁血栓形成的，脑梗死发生率11%。
• 前壁心肌梗死，心室血栓发生率6%-15%。前壁心肌梗死再加上心脏射血功能受损（左心室射血分数＜40%），心室血栓发生率高达27%。
  

建议：

• 对于急性心肌梗死的患者，特别是前壁梗死，而且射血功能受损的患者，要注意做心脏彩超，看有没有血栓形成，有的话需要华法林抗凝6个月，到时候看治疗情况，是否需要进一步治疗。
  

2、心肌病以及心力衰竭

• 心肌病以及心力衰竭患者，每年脑梗死发生率1%-2%。
  

建议：

• 研究发现，这类病人抗凝和抗血小板的疗效都不确定。因此，对这类病人，如果没有房颤，之前没发生过脑栓塞、心脏内也没有附壁血栓的，就不用治疗。
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3、心脏瓣膜病

1）风湿性二尖瓣狭窄

• 每年发生栓塞概率1.5%-4.7%。
• 建议：不合并房颤的风湿性二尖瓣狭窄患者，如果以前出现过脑栓塞或者目前心房存在血栓，需要华法林抗凝。如果心脏超声发现，心房扩大，也需要抗凝。
  

2）人工瓣膜

• 二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝。
• 经导管主动脉生物瓣植入，术后前3-6个月阿司匹林+氯吡格雷双抗，后面单吃阿司匹林
  

3）二尖瓣或主动脉瓣机械瓣膜植入

• 机械瓣不抗凝，脑梗是每年发生率8.6%，用华法林抗凝后降低到1.8%。机械瓣抗凝只能用华法林，终生服用
• 二尖瓣机械瓣，使用华法林使INR 2-3。主动脉瓣机械瓣，使用华法林使INR 2-2.5
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人工机械瓣膜

4、感染性心内膜炎

• 感染性心内膜炎，20%-40%会发生栓塞，主要是脑栓塞。
• 感染性心内膜炎发生栓塞的危险因素主要看，赘生物的大小、二尖瓣是否受累以及金黄色葡萄球菌的感染。
• 发生感染性心内膜炎后，抗感染可以降低栓塞风险。如果形成赘生物，赘生物＞1cm，而且活动度比较大，特别是在二尖瓣前叶，考虑尽早手术治疗。
  

5、心脏黏液瘤以及其他心脏肿瘤

• 心脏长肿瘤的比较少，但是也是会长肿瘤的。良性的有黏液瘤，恶性的有横纹肌肉瘤，两者都可以导致心源性的脑梗死，特别是肿瘤突出心脏里面。
• 心脏黏液瘤30%-40%会发生栓塞，确诊后及时手术。
  

6、卵圆孔未闭和房间隔缺损

• 卵圆孔未闭和房间隔缺损都是常见的先天性的心脏病。相当于在右心房和左心房之间留了一个通道。这样一来，体循环静脉的血栓就有可能通过这样的通道，到达左心，然后到达脑子里。这就是之前说过的“矛盾栓塞”。
• 关于“卵圆孔未闭和房间隔缺损”就一定会导致脑梗死，目前还是没有明确的答案的。
• 因此，对于有卵圆孔未闭或房间隔缺损的的人到底要不要堵上，目前还没有结论。但是如果一个患者发生了脑梗死，这个脑梗死又找不到其他可以解释的原因，如果恰好有卵圆孔未闭，这样的病人，建议介入手术堵掉。
  

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房间隔缺损

7、主动脉硬化

• 主动脉有≥4mm的斑块或复杂斑块，显著增加隐源性卒中的风险。隐源性卒中就是找不到明确原因的脑栓塞。
• 建议：复杂主动脉斑块的患者，可以口服他汀降低风险。另外，阿司匹林加抗凝治疗，也可以降低风险。
  

总结：

心源性的脑梗死，病情重，致死、致残率高。因此，要注意及时的预防。尤其是有房颤的患者，是主要的预防对象。

当然房颤患者，预防脑梗死很重要。但是预防并不代表百分百不会发生脑梗死。因此，心里要有数，如果家里人有房颤病史的，突然出现不会讲话、嘴歪、手脚无力等等这些异常的情况，要及时的送医院，不要耽误。如果是自己有房颤的，要和家里人交代清楚，防止家里人不知道，而自己发生脑梗后说不了话。

合肥冬泳

学习了！

威海杆哥

汇泉湾泳客 发表于 2020-7-23 04:44
房间隔缺损
7、主动脉硬化

努力学习掌握知识

鱼象鱼

山苗

有时是防不胜防，只能得听天由命！

868584

看帖长知识了!

泽雅

     有的时候这样的病情是防不胜防的，生老病死，听天由命吧。

今来

汇泉湾泳客 发表于 2020-7-23 04:44
房间隔缺损
7、主动脉硬化

防患于未然

汇泉湾泳客

合肥冬泳 发表于 2020-7-23 06:36
学习了！

谢谢老朋友合肥冬泳第一时间关注，点评

汇泉湾泳客

威海杆哥 发表于 2020-7-23 08:34
努力学习掌握知识

谢谢老朋友杆哥关注，点评

汇泉湾泳客

鱼象鱼 发表于 2020-7-23 08:51

谢谢老朋友鱼象鱼关注，点评

汇泉湾泳客

山苗 发表于 2020-7-23 09:09
有时是防不胜防，只能得听天由命！

谢谢老朋友山苗长老关注，点评

汇泉湾泳客

868584 发表于 2020-7-23 09:12
看帖长知识了!

谢谢老朋友868584关注，点评

汇泉湾泳客

泽雅 发表于 2020-7-23 09:21
有的时候这样的病情是防不胜防的，生老病死，听天由命吧。

谢谢老朋友泽雅长老关注，点评