个人自发参加公开水域游泳及民间渡江活动安全责任声明书

716航母

由游泳爱好者中的冬泳人倡导的“全民健身，冬泳先行”在全国具有广泛的影响力；所提倡的“健康、快乐、和谐、幸福是冬泳人的追求”已在广为流行。近年来，游泳爱好者、冬泳队员、武汉钢城冬泳队志愿者水上应急救助服务队队员，在自发参加户外天然的公开水域游泳活动中，自愿签订《个人自发参加公开水域游泳及民间渡江活动安全责任声明书》已经成为习惯。

个人自发参加公开水域游泳及民间渡江活动安全责任声明书

本人作为游泳爱好者、冬泳队员、武汉钢城冬泳队志愿者水上应急救助服务队队员，积极参入全民健身运动，作为成年人喜爱在户外天然的公开水域游泳活动，在同悠泳网、冬泳网游泳朋友们的民间交流活动中，相互提议认可后，决定于2012年 月 日 午 时 分，自发即自愿参加游泳爱好者、冬泳队员在基地（水库）进行的畅游、横渡长江至活动。为了对自己和他人负责，本人特对参加此次活动的个人安全及风险责任完全由自己承担作以下郑重声明：

1、本人长年冬泳，耐寒能力强，绝对具备安全畅游、横渡长江的身体素质和能力，并自觉遵纪守法。

2、本人身体健康，没有不适合游泳、冬泳的因素，如：癫痫、精神病、心脏病、高血压、冠心病、肺结核、肝炎、胃病、心脑血管以及呼吸道疾病等。

3、本人能按民间活动惯例完全遵守大家共同认可的户外运动安全准则：统一行动，依序下水，安全避让江面船只，自备以红色为主的救生装备（救生圈、跟屁虫）、防水袋、红色泳帽、泳镜、拖鞋、浴巾及防寒物品；相互照应；团结互助；跟随领游者依序保持3米内间距。遇有危险发生参入共同救助，并自愿成为此活动水上应急救助义务服务的志愿者。自行携带户外运动意外伤害应急药物。

4、渡江活动中如出现意外险情，立即示意求救。本人理解非专业救助者的能力和户外运动环境风险。

5、本人完全具备个人行为能力，清楚地知道自己在冬泳渡江活动中的风险程度和无法预见的意外问题，如：乱石、激流、漩涡、风浪、渔网、行船、滑跌、划伤、抽筋等，可能会造成的身体上或精神上的伤害及其严重后果，自身承担所有安全责任风险和意外，不追究即不起诉其它共同参入者和活动提议者的任何法律责任及赔偿。在本人签定此声明书前告知家属知晓并共同认可。

6、本人自愿签署并公布此声明，完全理解有关责任豁免 、权利放弃、风险自身承担的法律责任。

以上声明签字认可后，责任豁免生效，交由当日活动推选的总指挥负责保管，作为法律文字依据。

编号	签字人	身份证号	冬泳队队名	联系电话
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签名时间：2012年 月 日 午 时 分

晋中海豹

老马识途

“健康、快乐、和谐、幸福是冬泳人的追求”

山猫

十分赞同！