中国•武汉第三届“追月杯” 中秋月夜横渡长江活动方案 -

组委会：黎增东（湖北汇东置业董事长）汪子为（湖北省文化艺术交流协会常务副会长）邹金宁（中山舰水文化联盟主席）杨杰（鄂州泳协秘书长、铁人队长）毛军军（东湖高新游泳协会会长）崔大炮（黄石长江游泳俱乐部法人）杜福远（洪湖市冬泳协会长）龚建平（杭州铁人三项会长）孙健（杭州著名户外长游健将）川页（中山舰水文化联盟副主席）王涛（赤壁游泳协会常务副会长）张晓东（笑傲江湖游泳俱乐部主席）欧阳恒林（中国冬泳协会理事）蒋良杰（湖北十堰冬泳协会）张二江（国学大师）彭丹（湖南著名摄影家）周中华（武汉楚风艺术团团长、全国青联委员、著名画家、诗人）胡建国（崇仁冬泳队队长）陈猛（嘉鱼冬泳协会副会长）王敢（727VIP冬泳队队长）刘福友（著名书法家）刘廉熙李爱红

在递交报名表时请将相符于报名表人数的金额汇入组委会指定账户，只报名单未见汇款的报名视同无效。因国庆期间房源紧张、价格浮涨，组委会在提前预定、力争优惠的前提下安排外地泳友住宿，争取到部分房价为130—180元/天的标间供选择，费用由住宿者与所住宾馆直接结算。

我自愿参加2017年10月4日在武汉举办的中国•武汉第三届“追月杯”中秋月夜横渡长江活动。我郑重声明：我对此行的整个行程安排和具体要求以及存在的风险是完全清楚的。
一、我自己的健康状况良好；没有任何身体不适或疾病（包括：先天性心脏病、管状动脉病、风湿性心脏病、高血压、严重心律不齐、脑血管疾病、心肌炎、高血糖或低血糖、其它心脏病以及不适合公开水域游泳的疾病），但身体健康状态处在动态中，此次活动中如有潜伏的疾病因环境等因素发生以致危及生命，完全由本人承担一切责任。
二、我充分了解本次活动期间潜在的风险以及对我身体造成的伤害事故的风险。我郑重声明，我是自愿参加此行活动，并取得亲属的同意。对参加此行活动全过程（包括交通和其它活动）可能发生的人身意外风险，对任何意外和对突发意外的紧急处置（包括临时医疗救治），概不追究组织者和主办承办单位的责任，我和我的继承人、代理人和亲属均放弃向组织者和主办承办单位提出民事诉讼及经济索偿之权利。属于商业机构责任涉及本人权益的维护，由本人或亲属向有关商业机构索偿。
本人已认真阅读全面理解上述内容，并且对上述内容予以确认并承担相应的法律责任，本人参加这次活动和签署此责任书纯属自愿。
特此郑重承诺。

序号	姓名	性别	身份证号	联系电话	备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10