参加项目 | 横渡长江选拔活动 + ^& @: {# [; x8 H' [ | 编号 | 照片粘贴处 | ||||
姓 名 2 U; K. e( A1 T) \) ?: V+ t | 性 别 - ?) u7 P! i& Q% _1 A1 V6 K | 报名辖区 | & b+ I9 B' e; [+ f% l( J; O9 E | ||||
年 龄 | 4 D% O/ d$ M6 {. a! o8 ]) h | 家庭住址及邮编 | 8 U" E/ a! H9 R | ||||
所属游泳组织 + V' \6 d, {+ d5 z* X9 P( y4 u | 贴身份证处 0 Z) x0 U) b& k6 b | ||||||
移动电话 * H4 L* a% H# n | 1 E! B$ E8 q$ D& O% d" C | ||||||
体检结果 | 合格、 详情见体检报告 | ||||||
400米蛙泳 测试成绩 | - X: f; r1 m' g k- _& n4 ` | ||||||
参赛者声明 1、我自愿报名参加2013年中国·武汉第40届国际横渡长江活动,并明知参加此项活动对健康状况有特殊要求以及潜在不安全因素。 2、我自觉严格遵守本届活动的所有规定,为参加活动已做好充分的训练和准备,并经二级以上医院体检,身体健康,有能力参加此活动。我接受组委会办理的人身意外保险,本人若在测试、训练、试渡、正式渡江过程中发生任何伤亡事故,均按投保额度向保险公司进行索赔。家属、遗嘱执行人或有关人员均不状告组委会、赞助商及其任命的官员、服务员、代表、代理机构,也不提出其它索赔要求。 3、本人在活动中的姓名、照片、声像愿意无偿提供给组委会宣传。 4、本人服从组委会各项要求和规定。 我声明此报名表所填内容及提供的资料都经我核实,情况属实。 特此声明。 申明人(监护人)签字: 日 期: 2013年 月 日 0 o, y) z/ Z) n: n( J9 P! P) R$ ^ | |||||||
当地游泳组织 审核意见 | 游泳组织(签章): 日 期: 2013年 月 日 | ||||||

参加项目 # Q$ y8 J, u( W; Y: _8 N% M. | | 横渡长江选拔活动 % V# ]8 P, _: D3 ^. L | 编号 & o' l4 o1 p$ h/ `0 w4 `4 k+ f* j7 y; i | , C, U M& W7 C | ||||||||
姓 名 : m6 Q6 l4 ^9 y) \ | 王兴文 6 A' P) R3 u4 D% D' x1 I% a | 性 别 9 T( U, B8 p/ e7 U; i | 男 5 ~( i5 y/ V9 @" X2 a8 Q | 报名辖区 | 吉林省长春市 | ||||||
年 龄 0 J5 r V* M6 Z* Y; r | 64 | 家庭住址及邮编 1 l8 l/ Y' v1 y" R* I- C F% g( Y | 130031 | ||||||||
所属游泳组织 ) J+ t/ [$ B8 _: L4 x- Z$ f" u: m: f4 P | 吉林省长春市冬泳协会 | - i. [+ P/ p; D | |||||||||
移动电话 | 18686485140 | ||||||||||
体检结果 9 a% [, a) V' o, v- h1 L7 n6 V3 w/ a; Q& W7 C. y8 O2 \ | 合格、 详情见体检报告 ' ?3 q: B9 b/ N5 z+ a. ] ?* g | ||||||||||
400米蛙泳 测试成绩 ( p! P) f% d3 E) i1 ]% y | 8分钟$ V$ ^% k4 @/ V( {/ ? | ||||||||||
参赛者声明 1、我自愿报名参加2013年中国·武汉第40届国际横渡长江活动,并明知参加此项活动对健康状况有特殊要求以及潜在不安全因素。 2、我自觉严格遵守本届活动的所有规定,为参加活动已做好充分的训练和准备,并经二级以上医院体检,身体健康,有能力参加此活动。我接受组委会办理的人身意外保险,本人若在测试、训练、试渡、正式渡江过程中发生任何伤亡事故,均按投保额度向保险公司进行索赔。家属、遗嘱执行人或有关人员均不状告组委会、赞助商及其任命的官员、服务员、代表、代理机构,也不提出其它索赔要求。 3、本人在活动中的姓名、照片、声像愿意无偿提供给组委会宣传。 4、本人服从组委会各项要求和规定。 我声明此报名表所填内容及提供的资料都经我核实,情况属实。 特此声明。 申明人(监护人)签字:王兴文 日 期: 2013年 6 月 12 日 , i# n4 ]% E: }) C" z. P) d2 N5 I; {/ s# A: ~, f. }7 a6 m | |||||||||||
当地游泳组织 审核意见 / J# I' x; {3 o7 |0 i& U5 O% q | 游泳组织(签章): 日 期: 2013年6 月 15 日 - G0 l7 Q' |+ u4 s; B8 p8 y2 \7 J2 x5 i8 f4 N1 K2 Y' b | ||||||||||
6 X! D4 O" v4 s. D0 Q1 U1 E | ' N/ l; x3 e1 `. D$ z6 _) K | ) |9 }$ U) q' m8 V. i, O0 B& v | 7 n: v! M$ ~5 f, U4 Y | & d3 _5 V0 M0 ]+ Q | |||||||
| 7 U1 U# ~' h, x+ N' \ | / L: z' z. }. |& [5 j | ' f( _( P, ~9 ]' a# x2 ? | @/ p% w, E0 T x4 V" R) r( P1 h | 2 X2 ^) S! c- a+ B, G8 _( y | & H9 A" g& x( O+ x& ]! ^. Q | : h3 q' a3 K% J/ l. J5 M | 3 i P* v+ `: C1 R/ R; w7 U | ||||

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