参加项目 | 横渡长江选拔活动 | 编号 p$ @' p8 m2 K# s- m/ r | " n9 F- i; n- \ | 照片粘贴处 & n% @- ^$ H Y1 h0 m Y# d | |||
姓 名 2 E5 l6 n& M1 O' }5 f) q% b | 性 别 / r# _4 \& F) d6 _, ? | 报名辖区 | |||||
年 龄 | 家庭住址及邮编 7 T! d4 q0 p/ q6 F& Y | * V" ]1 l4 w3 d* _8 L1 F | |||||
所属游泳组织 | 贴身份证处 , C* _" v) l4 i9 i$ }0 C' D | ||||||
移动电话 % {0 t& ~8 s C. r* j: X | k. j3 v. o! l) \ K+ E | ||||||
体检结果 | 合格、 详情见体检报告 9 h! i; O" ?& u+ Z | ||||||
400米蛙泳 测试成绩 | 2 D1 e5 H9 ~/ w4 i S | ||||||
参赛者声明 1、我自愿报名参加2013年中国·武汉第40届国际横渡长江活动,并明知参加此项活动对健康状况有特殊要求以及潜在不安全因素。 2、我自觉严格遵守本届活动的所有规定,为参加活动已做好充分的训练和准备,并经二级以上医院体检,身体健康,有能力参加此活动。我接受组委会办理的人身意外保险,本人若在测试、训练、试渡、正式渡江过程中发生任何伤亡事故,均按投保额度向保险公司进行索赔。家属、遗嘱执行人或有关人员均不状告组委会、赞助商及其任命的官员、服务员、代表、代理机构,也不提出其它索赔要求。 3、本人在活动中的姓名、照片、声像愿意无偿提供给组委会宣传。 4、本人服从组委会各项要求和规定。 我声明此报名表所填内容及提供的资料都经我核实,情况属实。 特此声明。 申明人(监护人)签字: 日 期: 2013年 月 日 | |||||||
当地游泳组织 审核意见 7 S- K' {% [! Y( D% N | 游泳组织(签章): 日 期: 2013年 月 日 | ||||||

参加项目 2 I5 V/ p- g- \: m | 横渡长江选拔活动 : d( u, v( C! [( r( ?! A+ E | 编号 * P3 N; _7 R: O$ v1 ~ | , f! R2 {0 W1 f A! ` 0 p( k6 J7 K+ F( ^% N | ||||||||
姓 名 2 @4 h/ i, b/ \ F5 b7 a) O9 W% G3 p1 ^8 \ | 王兴文 0 `5 z' N* Y8 H% q2 O | 性 别 0 F: K* q6 h6 {0 B" K) Q | 男 | 报名辖区 , a; a, c% o$ ^+ _! j6 V; W; L, _5 e3 p5 z( w# O- P; s2 s | 吉林省长春市 | ||||||
年 龄 * K8 k& g; X Y; [& l4 K | 64 & D: i) X5 ~8 M5 g5 O5 H | 家庭住址及邮编 ) r, \5 H* s& g% K$ L | 130031 & y; P2 U7 }6 `1 g3 `6 k& y9 M | ||||||||
所属游泳组织 4 A3 \- c- C. Y$ F( M" a | 吉林省长春市冬泳协会 7 T/ T/ ] H3 K* e0 } | 2 W, o5 D) l0 p6 w1 u | |||||||||
移动电话 8 f9 c$ ^4 U' g# F1 _5 S. } | 18686485140 | ||||||||||
体检结果 3 H/ M5 {; q) P* M) M3 _0 ~ | 合格、 详情见体检报告 , T. N/ w8 ?; g9 Z( D F | ||||||||||
400米蛙泳 测试成绩 * L( o4 E+ c* p | 8分钟5 {# j" H4 t9 R0 T5 }% i; V | ||||||||||
参赛者声明 1、我自愿报名参加2013年中国·武汉第40届国际横渡长江活动,并明知参加此项活动对健康状况有特殊要求以及潜在不安全因素。 2、我自觉严格遵守本届活动的所有规定,为参加活动已做好充分的训练和准备,并经二级以上医院体检,身体健康,有能力参加此活动。我接受组委会办理的人身意外保险,本人若在测试、训练、试渡、正式渡江过程中发生任何伤亡事故,均按投保额度向保险公司进行索赔。家属、遗嘱执行人或有关人员均不状告组委会、赞助商及其任命的官员、服务员、代表、代理机构,也不提出其它索赔要求。 3、本人在活动中的姓名、照片、声像愿意无偿提供给组委会宣传。 4、本人服从组委会各项要求和规定。 我声明此报名表所填内容及提供的资料都经我核实,情况属实。 特此声明。 申明人(监护人)签字:王兴文 日 期: 2013年 6 月 12 日 | |||||||||||
当地游泳组织 审核意见 ' s. W% ^$ E2 b5 b4 I8 Z1 \ | 游泳组织(签章): 日 期: 2013年6 月 15 日 | ||||||||||
| : u, R ` n" N2 b& f9 ]0 ^ ' x5 f7 ^- W y* N$ j1 S | 1 g# V& y$ W( y7 O% ?5 K; a 9 v$ Z+ y6 [2 H9 i; z( s( L6 a | 7 A7 v5 }& X& i- y | 0 j! x8 r% q$ r | 7 s5 g1 C% H" ^2 L, A$ y8 h | ; z' ~0 `% y h7 l4 L | ||||||
| : ?* g9 j8 {5 e' \- _; W' M1 f | 9 W- H$ J2 H6 K: L' M0 q! G' w3 n | & J t+ B, _8 _- i, K) v3 `! q | / g+ o) m$ v% f, E9 O | / O" m1 l l$ m" c" A1 | | , Z; Y8 c* v7 V; f5 o; J$ {" U' q d | % U" G8 ]3 P, @) [ | |||||

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