参加项目 | 横渡长江选拔活动 ' e1 c8 x" L9 o" K. t$ G. L1 L | 编号 4 R) x9 `) `" N | 4 G9 e" p: q8 ~0 A2 N- s | 照片粘贴处 / ]7 ^) T, N6 Y9 p8 a2 s | |||
姓 名 | 性 别 | z9 t1 d' g+ o9 B | 报名辖区 | ||||
年 龄 ( @, A& ^% ^/ v# {$ y | R ]7 @4 Y' X' Q | 家庭住址及邮编 & ?- I7 w. ^+ z& @' D | 9 D4 p; l$ ^9 C* @ | ||||
所属游泳组织 5 v* M: P$ k U p | 贴身份证处 | ||||||
移动电话 * X1 S+ o1 @8 V; @# L | : S! p: g1 ~! ], e! o+ P | ||||||
体检结果 | 合格、 详情见体检报告 | ||||||
400米蛙泳 测试成绩 | |||||||
参赛者声明 1、我自愿报名参加2013年中国·武汉第40届国际横渡长江活动,并明知参加此项活动对健康状况有特殊要求以及潜在不安全因素。 2、我自觉严格遵守本届活动的所有规定,为参加活动已做好充分的训练和准备,并经二级以上医院体检,身体健康,有能力参加此活动。我接受组委会办理的人身意外保险,本人若在测试、训练、试渡、正式渡江过程中发生任何伤亡事故,均按投保额度向保险公司进行索赔。家属、遗嘱执行人或有关人员均不状告组委会、赞助商及其任命的官员、服务员、代表、代理机构,也不提出其它索赔要求。 3、本人在活动中的姓名、照片、声像愿意无偿提供给组委会宣传。 4、本人服从组委会各项要求和规定。 我声明此报名表所填内容及提供的资料都经我核实,情况属实。 特此声明。 申明人(监护人)签字: 日 期: 2013年 月 日 | |||||||
当地游泳组织 审核意见 - ^3 X; Z& {5 M$ t/ ?+ _ | 游泳组织(签章): 日 期: 2013年 月 日 . s- w j, |' \4 [- O4 T m* P | ||||||

参加项目 | 横渡长江选拔活动 % @5 y6 v6 i0 ?# F% U. ` | 编号 | 7 M- x# E" a7 e: H6 m4 H% q ) }2 f5 n2 f. R- c; |2 @: E | ||||||||
姓 名 , ~5 a8 y( A; W1 F | 王兴文 | 性 别 " d+ Q4 J4 }& t4 M | 男 | 报名辖区 % H7 R9 g' |, r5 W | 吉林省长春市 | ||||||
年 龄 5 Y4 L/ j* J6 c+ M# g" ~( b4 @9 Z/ ~/ ~( S/ i/ U' n | 64 | 家庭住址及邮编 8 m3 O# \9 P5 d. @" e0 S | 130031 + J- Y7 ~5 w& _% l q& k3 T, F | ||||||||
所属游泳组织 , _$ }. p1 U* X r7 V" n; a; ^0 H6 p* l0 t | 吉林省长春市冬泳协会 | $ c0 G9 S F4 i! B9 |( }- q % u$ H/ @9 m8 v5 I8 S | |||||||||
移动电话 " ^6 x9 Q8 h9 {. A p | 18686485140 u/ a7 i4 a1 F9 M | ||||||||||
体检结果 ; d0 j0 `3 a0 l0 B }" Q( [/ W. u% m! A | 合格、 详情见体检报告 2 A- D6 f$ v3 r% A | ||||||||||
400米蛙泳 测试成绩 | 8分钟 E7 \" a. _; L# h" }( Z | ||||||||||
参赛者声明 1、我自愿报名参加2013年中国·武汉第40届国际横渡长江活动,并明知参加此项活动对健康状况有特殊要求以及潜在不安全因素。 2、我自觉严格遵守本届活动的所有规定,为参加活动已做好充分的训练和准备,并经二级以上医院体检,身体健康,有能力参加此活动。我接受组委会办理的人身意外保险,本人若在测试、训练、试渡、正式渡江过程中发生任何伤亡事故,均按投保额度向保险公司进行索赔。家属、遗嘱执行人或有关人员均不状告组委会、赞助商及其任命的官员、服务员、代表、代理机构,也不提出其它索赔要求。 3、本人在活动中的姓名、照片、声像愿意无偿提供给组委会宣传。 4、本人服从组委会各项要求和规定。 我声明此报名表所填内容及提供的资料都经我核实,情况属实。 特此声明。 申明人(监护人)签字:王兴文 日 期: 2013年 6 月 12 日 " t" s& |+ G# F: J$ U8 g | |||||||||||
当地游泳组织 审核意见 | * q: G; q4 y5 q6 ^ 游泳组织(签章): 日 期: 2013年6 月 15 日 8 ^ y K9 x$ N | ||||||||||
| O! R) D! J8 B8 H$ V% d 1 o5 ^7 O* V, X7 o7 l | , K5 o5 S4 r, @4 d; Y | ( v4 f+ I7 H3 | 7 D+ k) ~0 } @) M- q* r | ; q) M! j# [3 j! ^" e5 n; f | 4 z% F B$ v( X: C: v7 N# ` | |||||||
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