姓名 | 国家 地区 | 民族 | 照 片 一寸彩照 | ||||
性别 | 年龄 | 泳龄 | |||||
学历 | 住址 | 省 市(区) | |||||
所属游泳 协会、团体 | 身份证复印件粘贴处 | ||||||
横渡母亲河 | 共 届分别是第 届 | ||||||
联系方式 | 手机: 座机: | ||||||
网 络 联系方式 | 邮箱: Q号码: | ||||||
本人的 陪同人员 | 共 人 | ||||||
身体健康 情况说明 | |||||||
横渡 (游泳) 级别 及经历 | 当地游泳协会或团体盖章 年 月 日 | ||||||
横渡 活动 建议 | |||||||
备 注 |
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