本人作为冬泳队员，在同悠泳网泳友的交流活动中，相互提议认可后，决定于2010年3月6日下午3时，自发即自愿参加冬泳队员在武汉钢城冬泳基地进行的横渡长江至天兴洲活动。为了对自己和他人负责，本人特对参加此次渡江活动的个人安全及风险责任完全由自己承担作以下郑重声明：
1、本人长年冬泳耐寒能力强，绝对具备在钢城冬泳基地下水安全渡江至天兴洲上岸的身体素质和能力。
2、本人身体健康，没有不适合冬泳的因素，如：癫痫、精神病、心脏病、高血压、冠心病、肺结核、肝炎、胃病、心脑血管以及呼吸道疾病等。
3、本人能按民间活动惯例完全遵守大家共同认可的户外活动安全准则：统一行动，依序下水，安全避让江面船只，自备以红色为主的救生装备（救生圈、跟屁虫）、防水袋、泳帽、泳镜、拖鞋、浴巾及防寒物品；相互照应；团结互助；共同救护；跟随领游者依序保持间距3米内，并自愿成为此活动水上应急救援志愿者。
4、渡江活动中如出现意外险情，立即示意求救。本人理解非专业救助者的能力和户外运动环境风险。
5、本人完全具备个人行为能力，清楚地知道自己在冬泳渡江活动中的风险程度和无法预见的意外问题，如：乱石、激流、漩涡、风浪、渔网、行船、滑跌、划伤、抽筋等，可能会造成的身体上或精神上的伤害及其严重后果，自身承担所有安全责任风险和意外，不追究即不起诉其他共同参入者和活动提议者的任何法律责任及赔偿。在本人签定此声明书前告知家属知晓并共同认可。
6、本人自愿签署并公布此声明，完全理解有关责任豁免、权利放弃、风险自身承担的法律责任。
以上声明签字认可后，责任豁免生效，交由当日活动推选的渡江总指挥负责保管，作为法律文字依据。
签名时间：2010年3月6日下午2:30
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| 身份证号 | 冬泳队队名 | 联系电话 |
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签字人是以上以上 u3 B+ K3 g/ m: ?0 j9 U | ||||
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