2010年中国·武汉第37届国际横渡长江活动
外地个人选拔报名表
参加项目 | 横渡长江选拔活动 | 编号 | 相片 | ||||
姓名 | 性别 | 报名辖区 | |||||
年龄 | 身份证号码 | ||||||
血型 | 工作单位 | ||||||
家庭住址及邮编 | |||||||
固定电话 | 移动电话 | ||||||
比赛经历及成绩 | |||||||
病史 | |||||||
参赛者声明1、我自愿报名参加2010年中国·武汉第37届国际横渡长江活动,并明知参加此项活动对健康状况有特殊要求以及潜在不安全因素。2、我自觉严格遵守本届活动的所有规定,为参加活动已做好充分的训练和准备,并经二级以上医院体检,身体健康,有能力参加此活动。我接受组委会办理的人身意外保险,本人若在比赛过程中发生任何伤亡事故,均按投保额度向保险公司进行索赔。家属、遗嘱执行人或有关人员均不状告组委会、赞助商及其任命的官员、服务员、代表、代理机构,也不提出其他索赔要求。3、本人在活动中的姓名、照片、声像愿意无偿提供给组委会宣传所用。4、本人服从组委会各项要求和规定。我声明此报名表所填内容及提供的资料都经我核实,情况属实。 特此声明。 声明人(监护人)签字:2010年 月 日 | |||||||
回 执编号 姓名 身份证号码 1、本回执加盖各区文体局公章(齐缝)和医院体检证明后方能生效。2、若体检不合格或其它个人原因不能参加活动者,组委会均不予退费。3、执本回执并携带个人身份证参加选拔活动。 |
体检表粘贴处 |
所在城市游泳协协会意见:400米(泳姿不限)游泳成绩: (盖章)年 月 日 |
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